فرم ثبت عوارض داروهای شرکت داروسازی زهراوی

نام فرد گزارشگر*

نام داروخانه*

تاریخ گزارش*

مشخصات بیمار

نام بیمار*

سن بیمار*

وزن*

جنسیت:*

زن

مرد

وضعیت بارداری:*

بله

خیر

شماره تماس جهت پیگیری عارضه دارو:*

آدرس الکترونیکی:

کد امنیتی

© تمامی حقوق مادی و معنوی این وب سایت به شرکت داروسازی زهراوی تعلق دارد

نقشه سایت صفحه اصلی کارکنان